O prontuário médico reúne informações importantes sobre o atendimento recebido pelo paciente, como histórico clínico, registros de consultas, procedimentos, prescrições, exames e evoluções. Por isso, o acesso a esse documento pode ser especialmente relevante quando surgem dúvidas sobre o atendimento realizado.
Mas uma pergunta é comum: o hospital pode negar o prontuário ao paciente?
Em regra, o paciente tem direito de acessar as informações relacionadas à sua própria assistência e de solicitar cópia do prontuário, observadas as situações excepcionais previstas pelas normas aplicáveis. O Código de Ética Médica, por exemplo, estabelece que é vedado ao médico negar ao paciente acesso ao seu prontuário ou deixar de fornecer cópia quando solicitada, ressalvadas situações em que o acesso possa ocasionar riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
O prontuário pertence ao hospital?
É importante fazer uma distinção.
A instituição de saúde ou o profissional responsável pode ter a guarda do prontuário, mas isso não significa que o paciente não tenha direito de acesso às informações que dizem respeito à sua própria saúde.
O Conselho Federal de Medicina reconhece que o prontuário permanece sob a guarda do médico ou da instituição que presta assistência, enquanto as informações nele contidas estão relacionadas ao próprio paciente e devem estar disponíveis para acesso, nas condições estabelecidas pelas normas aplicáveis.
Assim, a guarda física ou eletrônica do documento não deve ser confundida com a titularidade dos dados e com o direito de acesso às informações.
O paciente pode solicitar uma cópia?
Sim. A solicitação de cópia do prontuário é uma das formas de exercer o direito de acesso às informações do atendimento.
O pedido pode ser feito diretamente à instituição ou ao profissional responsável pela guarda do documento, conforme o local em que o atendimento ocorreu e os procedimentos adotados pelo estabelecimento.
É recomendável que a solicitação seja feita de maneira que permita comprovar o pedido e sua data, especialmente quando já existe alguma dificuldade de acesso.
O procedimento concreto pode variar entre instituições, inclusive quanto à forma de identificação do solicitante e à disponibilização da cópia.
E se o hospital se recusar a fornecer o prontuário?
Uma negativa não deve ser simplesmente ignorada.
Primeiro, é importante compreender qual foi o motivo apresentado pela instituição. Pode haver uma exigência documental, uma questão relacionada à representação do paciente ou alguma circunstância específica que precise ser esclarecida.
Se a negativa permanecer, é recomendável guardar a solicitação realizada, a resposta recebida e outros registros relacionados à tentativa de obter o documento.
Dependendo da situação, podem existir diferentes caminhos para buscar esclarecimentos sobre o acesso ao prontuário.
Por isso, é importante não presumir que toda dificuldade de acesso possui a mesma solução.
Por que o prontuário pode ser importante?
O prontuário pode ajudar a reconstruir a sequência do atendimento e compreender quais informações foram registradas pelos profissionais e pela instituição.
Em uma situação que posteriormente gera dúvidas, ele pode ser analisado juntamente com outros elementos, como exames, laudos, receitas, relatórios e termos relacionados ao atendimento.
Isso não significa que o prontuário, sozinho, seja suficiente para determinar se houve ou não uma falha na assistência.
A existência de um registro no documento também não transforma automaticamente uma conduta em adequada ou inadequada. A compreensão do caso depende do conjunto das informações e das circunstâncias envolvidas.
O prontuário contém dados protegidos?
Sim. Informações relacionadas à saúde são classificadas pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) como dados pessoais sensíveis. Isso reforça a necessidade de cuidado com seu acesso, armazenamento e compartilhamento.
Por essa razão, a instituição deve observar procedimentos de identificação e segurança ao disponibilizar documentos médicos.
O próprio paciente também deve ter cautela ao encaminhar cópias do prontuário a terceiros, especialmente por meios que não ofereçam proteção adequada.
E quando o paciente não consegue solicitar pessoalmente?
Existem situações em que o pedido pode ser realizado por representante legal ou por outra pessoa devidamente autorizada, conforme as circunstâncias e os requisitos aplicáveis.
Também podem existir particularidades quando o paciente é menor de idade, está impossibilitado de manifestar sua vontade ou já faleceu.
Nessas situações, a análise dos documentos necessários e da legitimidade de quem solicita o acesso pode ser especialmente importante.
O que fazer diante de uma negativa?
Se você solicitou seu prontuário e encontrou dificuldades para obtê-lo, procure inicialmente compreender a razão apresentada pela instituição e registre formalmente a solicitação.
Guarde:
- a solicitação feita;
- protocolos ou comprovantes;
- respostas recebidas;
- mensagens trocadas com a instituição;
- outros documentos relacionados ao pedido.
Se a dificuldade persistir, pode ser necessário buscar informações sobre os mecanismos disponíveis para questionar a negativa, considerando as características específicas da situação.
O acesso ao prontuário é apenas uma parte da compreensão do atendimento
Ter acesso ao prontuário pode ser um passo importante para quem deseja compreender melhor um atendimento médico, especialmente quando existem dúvidas sobre o que aconteceu.
Mas o documento não deve ser interpretado isoladamente. Histórico clínico, exames, prescrições, relatórios, consentimentos e outros registros podem contribuir para uma compreensão mais completa dos fatos.
Nem uma negativa de prontuário significa, por si só, que houve irregularidade no atendimento; da mesma forma, ter acesso ao documento não permite concluir automaticamente que a assistência foi adequada ou inadequada.
O contexto de cada situação é fundamental.
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Como obter prontuário médico?
Guia sobre como solicitar e acessar os documentos do atendimento.
Documentos importantes
Quais registros podem ajudar a compreender uma situação de atendimento.
Como saber se houve erro médico?
Quais elementos podem ajudar na análise de uma possível falha.
Direitos do Paciente
Principais direitos relacionados à informação, atendimento e dados de saúde.
